Resúmenes de ponencias y talleres

13. Mar, 2015

La píldora anticonceptiva, ¿influye en la respuesta sexual?

Autor: Ezequiel Pérez Campos.
Ginecólogo. Miembro Honorífico de Patronato de la Fundación Española de Contracepcion (FEC). Jefe de Servicio de Ginecología del Hospital de Requena. Valencia.

La píldora anticonceptiva, con casi 45 años de presencia en el mundo, ha supuesto una verdadera revolución para las mujeres en muy diversos ámbitos de su vida, permitiendo, de una manera científica y eficaz, y por primera vez en la historia, separar de forma fehaciente sexualidad y reproducción.
A pesar de esta gran aportación, muchas han sido las cuestiones de debate que ha generado. En el momento actual, en que sus virtudes y beneficios para la salud de las mujeres parecen estar bien determinados, todavía, al menos en algunos foros, se mantiene la controversia sobre su acción negativa sobre el deseo sexual y la función sexual de la mujer.
En la ponencia, partiendo de lo que supone la píldora anticonceptiva y su situación en el mundo y en España, iniciaremos la polémica que suscita con las conclusiones que, tras exhaustivo análisis de la literatura disponible y de acuerdo a la evidencia científica clasificada en grados con los métodos más avanzados, determinó, en una conferencia de consenso de la Sociedad Española de Contracepción en 2011, que no existían estudios de calidad para afirmar un efecto negativo o positivo sobre la función y el deseo sexual de las mujeres. Presentaremos los principales estudios en ambos sentidos.
Vamos a analizar también los estudios relevantes publicados desde entonces sobre el tema, que parecen abundar en la persistencia de la polémica, si bien con ausencia de alguna aportación con la calidad de evidencia suficiente para afirmar su acción positiva o negativa sobre la respuesta sexual, ya sea por la metodología o por la población estudiada. La influencia en los niveles hormonales y en algunas cuestiones fisiológicas medibles de la función sexual, no se asocia, por fuerza, con un deterioro o beneficio de la respuesta sexual, al menos de forma fehaciente.
Existen recientes publicaciones en las que la comparación de píldora con anillo vaginal anticonceptivo ha mostrado algunos indicios favorables al anillo en la esfera sexual de sus usuarias, que también presentaremos. Tampoco en este caso los estudios tienen alto grado de evidencia.
Asimismo, en los últimos tiempos se publican artículos de revisión y opinión referentes al distinto comportamiento “romántico” de las mujeres usuarias de píldora, sus patrones masculinos y su comportamiento en la pareja, que abren una nueva perspectiva al debate.
Sin evidencias palpables, y conociendo la complejidad de la actividad sexual humana; con estudios que muestran beneficio o perjuicio a este nivel, concluiremos con algunos mensajes para recordar en este tema tan apasionante, muy opinado y poco contrastado.
De acuerdo a la evidencia disponible, no podemos afirmar un efecto positivo o negativo de la píldora anticonceptiva sobre la respuesta sexual de las mujeres.

Valencia, 11 de Marzo de 2015

11. Mar, 2015

Diversidades Sexuales y Problemas Sexuales

Autor: Vicent Bataller i Perelló
Doctor en Medicina. Sexólogo. Psicoterapéuta de Orientación Psicoanalítica
Presidente de Sexólogos Sin Fronteras
http://www.facebook.com/sxlgSF
http://www.sxlgsf.org

Las diversidades sexuales de las personas son todavía , un tema de estudio novedoso en las Ciencias de la Salud y en las Ciencias Sociales. Se siguen manteniendo discursos llamados “científicos” que están basados en prejuicios y errores.
La Homofobia, La Lesbofobia, La Transfobia y la Bifobia, están todavía demasiado instauradas en nuestra cultura y nuestras estructuras sociales, siendo fuente de malestar de demasiadas personas.
La Adolescencia, ,es un momento crítico en la formación de la identidad. La representación de uno mismo pasa a constituir un tema fundamental El /La adolescente tiene una gran necesidad de reconocimiento y aceptación para formarse un concepto positivo y realista de si mismo. En esta etapa se produce una tendencia a la construcción de la propia estructura de conducta a partir, sobre todo, de la socialización entre iguales .
Un estudio de COGAM demuestra que el 90% del alumnado de Secundaria percibe homofobia y bifobia en las aulas . Entre el alumnado que se define como no heterosexual, con edades comprendidas entre los 12 y 17 años, el 80% oculta su orientación sexual en clase por miedo al rechazo. Salir del armario incrementa el nivel de exposición al acoso escolar homofóbico-bifóbico: 1 de cada 10 estudiantes que han revelado su orientación sexual sufre agresiones físicas homofóbicas en su centro educativo -tres veces más que entre quienes deciden mantenerla oculta .
La ansiedad, el stress, los conflictos intergeneracionales más intensos, el rechazo de los/las madres/padres, el suicidio, las conductas adictivas, el abandono y/o fracaso escolar, son patologías que se dan con mayor frecuencia e incidencia en adolescente y jóvenes Gays y /o lesbianas, simplemente por su orientación sexual.
Una sociedad Adulta, Democrática, Plural no puede ni debe aceptar que la diferencia de las orientaciones e identidades sexuales de las personas, sean causa, aún hoy en día, de mayor patología y enfermedades.
Hay que facilitar y promover la comprensión a la ciudadanía que la diversidad como regla- y no como excepción- en cuanto a la sexualidad humana afecta a personas y grupos. El trabajo en Salud Sexual. tiene que tender a cambiar los paradigmas únicos y heterosexistas de nuestra sociedad, posibilitando un futuro más justo, equitativo y solidario entre todas las personas.

8. Mar, 2015

Cuando el sexo no acaba nunca

Autor: Froilán Sánchez Sánchez. Doctor en Medicina y Sexólogo Clínico. Coordinador del grupo de Sexología de SEMERGEN (Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria). Miembro de la Academia Internacional de Sexología Médica y de la Academia Española de Sexología y Medicina Sexual. Médico de Familia en el centro de salud de Xàtiva (Valencia)

Se presentan dos casos clínicos recientes, lo cual, junto a la experiencia del autor, inducen a pensar que la eyaculación retardada (ER) es mucho más frecuente de lo que la literatura científica indica. Según la bibliografía, se trata de una pequeña pero importante subsección de los trastornos eyaculatorios con una prevalencia estimada en torno al 1-4%. Por su parte, el DSM-5 apunta que es la queja sexual masculina menos frecuente, aunque la prevalencia no está clara debido a la ausencia de una definición precisa para este síndrome
Haciendo un repaso anatómico y fisiológico breve, recordamos que el reflejo eyaculatorio dispone de: zonas sensitivas reflexógenas, vías aferentes y eferentes y centros efectores medulares y superiores:
• Centro simpático (D12-L2) de la 1ª fase: a través del N hipogástrico el simpático regula la fase de emisión.
• Centro parasimpático (S2-4) de la 2ª fase: a través del N pudendo interno el parasimpático regula la expulsión.
Siendo los centros de control superior el Núcleo Lumbar Espinotalámico (LST) en L3-4; Núcleo Talámico Subparafascicular (SPF) en zona posterior del tálamo.
Respecto a la definición de ER, como recoge el DSM-5 se debe de experimentar alguno de los siguientes síntomas en casi todas o todas las ocasiones (75-90%) de la AS en pareja y sin que el paciente lo desee:
1. Retardo marcado de la eyaculación
2. Infrecuencia marcada o ausencia de eyaculación
Los síntomas han persistido como mínimo 6 meses y provocan malestar significativo en el individuo
Formas clínica:
1. De toda la vida (prevalencia muy baja)
• Etiología congénita
• Psicológica/conductual
2. Adquirida (prevalencia alta)
• Sin causa médica que lo explique
• Con causa médica que agrava el cuadro
Nos referiremos fundamentalmente a la ER adquirida, proponiendo como mecanismo etiopatogénico en aquellos casos sin causa explicable el siguiente: 1-Hombres con buen control eyaculatorio – Altruismo sexual excesivo – distracción con desatención a estímulos eróticos – retraso orgásmico paulatino – inquietud/ansiedad –predominio adrenérgico – desincronización simpático/parasimpático – inactivación del reflejo eyaculatorio y pérdida de la erección.
Otras posibles vías de entrada en el círculo vicioso anterior: 2-Antecedentes de coito doloroso-inquietud/ansiedad. 3-Falta de atracción por la pareja. 4-Causas psicológicas: Temor a engendrar o fecundar, rechazo al compromiso, hostilidad hacia la pareja, lucha por el poder en la relación (hombres dominadores y controladores), etc.
Causas médicas que agravan o provocan ER:
• Obstrucción de las vías seminales (agenesias, infección en conductos eyaculadores..)
• Pérdida o ↓ de la motricidad en vías seminales (lesiones medulares, mielopatías, neuropatías diabética, alcohólica)
• Cirugía genital y prostática (afectación de la inervación implicada en el reflejo)
• Hipotiroidismo
• Hiperprolactinemias (producción inhibida por dopamina y potenciada por serotoninérgicos (ISRS)
En cuanto a fármacos que pueden inducir o agravar un cuadro de ER se aceptan los siguientes:
• Carbamazepina
• Antipsicóticos (fenotiazinas)
• Andipresivos ISRS
• Antiadrenérgicos de acción central: clonidina, metildopa
• Antiadrenérgicos de acción periférica:
o Alfa-bloqueantes: doxazosina, terazosina
o Alfa-bloqueantes uroselectivos: Alfuzosina, Tamsulosina, Silodosina.
• Inhib. 5-alfa reductasa (finasteride, dutasteride)
• Diuréticos tiazídicos
• Antiandrógenos

La población en riesgo de sufrir ER está integrada por hombres: mayores de 50 años, con factores de riesgo cardiovascular que también presentan mayor riesgo de disfunción eréctil y de síntomas del tracto urinario inferior o hiperplasia benigna prostátia (STUI/HBP), tratados con antidepresivos ISRS, que sufren STUI/HBP, sobre todo los que reciben tratamiento con con alfa-bloqueantes uroselectivos (alfuzosina, tamsulosina, silodosina)
En cuanto a la intervención terapéutica que puede realizar el MF se consideran líneas básicas las siguientes:
1- Consejo sexual
2-Corregir posibles factores etiológicos. Por ejemplo, si la ER es provocada por alfa-bloqueantes, considerar sustituir por tadalafilo, incluso alternando con alfa-bloqueantes. Si se sospecha que la ER es debida a antidepresivos: reducir dosis, vacaciones fin de semana, sustituir por otros menos agresivos sobre la función sexual, o asociar fármacos.
3-Se pueden asociar fármacos que favorecen el reflejo eyaculatorio, sin embargo, salvo excepciones, no obtienen buenos resultados. También inhibidores de la PDE5, en este caso con mayor éxito.
4-En casos graves, una vez descartada o corregida patología orgánica causal, se remitirá al paciente a terapia sexual que intervendrá mediante técnicas de relajación y autoafirmación, masturbación a solas, focalización sensorial en pareja y maniobra puente, y desensibilización sistemática.

6. Mar, 2015

La responsabilidad de la Atención Primaria ante la transexualidad

Felipe Hurtado Murillo
Doctor en Psicología. Sexólogo. Presidente de la Asociación de Especialistas en Sexología. Academia Española de Sexología y Medicina Sexual. Valencia.


Definición
La transexualidad es definida como una manifestación persistente de discordancia personal entre el sexo asignado al nacimiento (genético, gonadal, genital y morfológico) y sexo/género sentido (tabla 1). Como consecuencia de la discordancia la persona experimenta un sentimiento de profundo rechazo hacia las características sexuales primarias y secundarias de su sexo biológico y busca adecuar su cuerpo mediante tratamientos hormonales y quirúrgicos para corregir su apariencia y conseguir vivir y ser tratada socialmente arreglo al genero sentido y deseado (1), solicitando con posterioridad rectificar la identidad registral del sexo con el fin de legalizar el nuevo sexo y nombre en sus documentos.

Referencias históricas y clínicas
En la literatura clásica de diferentes culturas y religiones pueden encontrarse referencias en relación a existencia de la transexualidad. Las referencias más antiguas se encuentran en el código Hamurabi de los sumerios y la mitología clásica está plagada de referencias. En la antigua Roma se le identificaba como las Gallae en su papel de adoradoras de Cibeles y en sánscrito existe la palabra “Kliba” que designa a las personas que no podían considerarse ni como hombres ni como mujeres. En la cultura hindú están los Hijras, varones que se castran ritualmente y se convierten en sacerdotisas. Por su parte los estudios antropológicos ponen en evidencia la presencia y normalización de la transexualidad en distintas etnias: indígenas americanos como los Winkte para los Sioux, los Elsa para los Yuma o los Nadle para los Navajos; diferentes etnias africanas como los Sererr del pueblo Pokot en Kenya o los Sarombavy de Madagascar; los aborígenes de Siberia.
Es a partir de la preponderancia de las religiones monoteístas, que imponen una visión dicotómica de la vida, cuando cualquier manifestación que transgreda los sexos biológicos es negada y perseguida.
La primera referencia en la literatura médica fue realizada por Friederich en 1930. El término transexualismo fue utilizado por primera vez por Cauldwell, pero fue Harry Benjamin en 1966 quien hizo popular el concepto y esbozó las características típicas de la condición transexual en su libro “The Transsexual Phenómenon”. En honor a este autor la transexualidad es también conocida como síndrome de Harry Benjamin (2).
La denominación como disforia de género fue utilizada por primera vea por Fisk en 1974.
La disforia de género no sólo puede presentarse en las personas transexuales sino también en personas con trastornos de sexuales como en el transvestismo no fetichista, transvestismo fetichista o en estados intersexuales (3,4). También puede estar presente en colectivos como los “drag Queens” o en algunas personas homosexuales (5).

Epidemiología
Las estimaciones de la prevalencia varían de forma considerable (6). En Europa los estudios más recientes son el escocés que estima una prevalencia del 1:12.225 habitantes (7), el holandés 1:11.900 varones biológicos y 1:30.400 mujeres biológicas (8), y el inglés (9) que asume una incidencia de 3 por cada 100.000 habitantes mayores de 15 años. En España la prevalencia se sitúa en 1:9.685 a 1:21.031 varones biológicos y de 1:15.456 a 48.096 mujeres biológicas (10-12). En base a estos datos el cociente de transexuales femeninos (THM) y transexuales masculinos (TMH) se sitúa entre 4:1 y 2:1.

Etiología
La manifestación del sentimiento de pertenecer al sexo contario al sexo biológico de nacimiento, se suele establecer en la mayoría de personas transexuales en la niñez y se origina por diversas causas no bien conocidas en la actualidad. La hipótesis etiológica que la evidencia científica apunta sería multifactorial mediante la combinación de un origen biológico (genético-neurológico-endocrinológico) y psico-social (13), pero no se trata de una enfermedad mental, ya que los trastornos psicológicos, cuando existen, son subsecuentes o asociados y no son su causa (14).
La hipótesis actual considera que la transexualidad su origen en etapas tempranas del desarrollo embrionario y fetal. La diferencia en el tiempo entre el momento de la asignación de un sexo gonadal (octava semana de gestación) y la asignación de un sexo cerebral (vigésima semana de gestación) posibilitaría que, si en ese espacio de tiempo se produjera una alteración de origen hormonal, se produjese el desajuste de la identidad. Por lo tanto, en base a esta hipótesis la transexualidad es de origen biológico (genético-neurológico-endocrinológico) y contenido biopsicosocial, pero no se trata de una enfermedad mental y en el caso de que hubieran trastornos psicológicos añadidos, éstos serían subsecuentes al problema pero no la causa.
A pesar del peso biológico en el origen, no parece que la presencia de cierto núcleo del hipotálamo (núcleo basal de la estría terminal) de tamaño y numero de neuronas similar al de un cerebro del sexo contrario sea por si misma suficiente como para que el sujeto se sienta pertenecer de forma automática a ese sexo deseado y contrario al suyo biológico. Sino que debe haber algunos factores en el desarrollo psicosocial, en la construcción de su identidad y en su historia de aprendizaje mediante su experiencia con el medio ambiente familiar y social, que generan su aparición (15).

Tratamientos para la reasignación sexual
La primera referencia quirúrgica data de 1921, pero fue a partir de los años cincuenta de la pasada centuria cuando estas intervenciones empiezan a realizarse en el ámbito sanitario, público o privado, mediante equipos multidisciplinares que evalúan, diagnostican y tratan las demandas de cambios de sexo de forma estructurada mediante protocolos establecidos (16).
El abordaje del tratamiento en esta población tiene que hacerse en equipos multidisciplinares expertos. El protocolo del proceso de tratamiento que tiene más aceptación entre los distintos equipos de tratamiento está basado en los estándares asistenciales propuestos desde la década de los años 80 por la entonces Asociación Internacional de Disforia de Género “Harry Benjamín” (HBIGDA) (17), en la actualidad se la conoce como Asociación Mundial de Profesionales para la Salud Transgénero [WPATH] (18). Esta asociación aprueba unos estándares de tratamiento que se revisan periódicamente y sirven de guía asistencial, siendo presentada la última versión en 2011 (7ª versión).
En España a partir de la creación de la primera Unidad Multidisciplinar en la atención sanitaria publica en el año 1999 en Andalucía, se han ido creando posteriormente Unidades similares en el sistema sanitario público español en otras 8 Comunidades Autónomas, sobre todo a partir de 2007 (19). Esta disponibilidad de asistencial ha favorecido la accesibilidad de las personas con disforia de género a las distintas Unidades de tratamiento y por otro lado, se han ido modificando algunas variables sociodemográficas y clínicas, puesto que en los primeros años en la Unidades se recibían demandas de personas de una franja etaria adulta, que en muchos casos habían recurrido a la autohormonación o que habían sido tratadas de forma aislada por distintos especialistas, habiendo realizado, en algún caso, tratamientos quirúrgicos o estéticos feminizantes (20). En cambio en los últimos tiempos los consultantes buscan atención cada vez a edades más tempranas y son menos los casos que han recurrido a la autohormonación (21).
El protocolo del proceso transexualizador contempla tres fases importantes (terapia triádica: psicológica, hormonal y quirúrgica), siendo la fase inicial de diagnóstico y psicoterapia, si se precisa, la que establece unos criterios específicos de elegibilidad y otros adicionales de disposición que deben cumplirse antes de iniciar la hormonación y las cirugías.
La evaluación psicológica desde la fase inicial del diagnostico hasta el seguimiento postquirúrgico es básica y fundamental, debiendo hacer diagnóstico diferencial con el travestismo fetichista, travestismo no fetichista, la orientación sexual egodistónica, el trastorno de la maduración sexual, el trastorno por aversión al sexo y con los trastornos sexuales y de identidad no especificados (22), puesto que un diagnóstico equivocado es un factor predictivo de arrepentimiento posterior tras el tratamiento de reasignación sexual y de la evolución posterior (17).
Los datos de las investigaciones apuntan que la presencia de disforia de género no implica necesariamente la existencia de otros trastornos mentales, ahora bien muchos adolescentes transexuales experimentan problemas psicosociales y de salud mental, que con probabilidad son debidos a los desafíos con los que se tienen que enfrentar para ser aceptados socialmente. Los problemas psicosociales incluyen el rechazo familiar, el rechazo de iguales de edad, el acoso, posibles abusos, los problemas legales, ausencia de apoyo económico para los tratamiento y los problemas escolares (23,24).
Las personas transexuales experimentan de forma alarmante altas tasas de acoso verbal, violencia física y discriminación económica, que en el caso de los jóvenes ocurre tanto en casa como en la escuela. Además, la manifestación de un género atípico en la niñez está correlacionado con más probabilidad de experiencia de abusos y problemas de salud mental en la niñez y en la adolescencia (25). Por consiguiente, dadas estas dificultades que atraviesan no es sorprendente que muchos jóvenes transexuales manifiesten significativos problemas de salud mental: depresión, intentos de suicidio, ansiedad, problemas de imagen corporal, abuso de sustancias y trastorno de estrés postraumático.
La intervención psicoterapéutica durante la fase hormonación es de apoyo psicológico para llevar a buen término el proceso de experiencia de vida real. Durante este fase el paciente comienza, muchas veces, a adecuar su imagen corporal al género sentido (ropa, peinado, depilación, tono de voz…). La intervención psicológica de forma individual o grupal se centra en: entrenamiento en habilidades sociales, autocontrol emocional, reestructuración cognitiva, tratamiento de disfunciones sexuales, adherencia al tratamiento hormonal y uso adecuado, preparación para las cirugías no genitales (mamoplastia, mastectomía, histerectomía…) y genitales, modificación de conductas problema y afrontamiento adecuado a los diferentes problemas a los que se tiene que enfrentar en su vida diaria (26).
Los criterios para pasar a la fase quirúrgica genital no solamente exigen más de un año de tratamiento hormonal, sino también haber vivido de forma satisfactoria con el rol de género sentido a un nivel alto de satisfacción. El apoyo psicológico durante esta fase consiste en entrenar habilidades para el control de la ansiedad anticipatoria pre-quirúrgica y en pautas de control emocional.
Tras la cirugía de reasignación genital es preciso, por la especial vulnerabilidad que viven, apoyar con estrategias de afrontamiento y psicoeducación para el manejo y solución de situaciones o problemas cotidianos a nivel personal, social, de relación de pareja y sexual.
Otros profesionales como los médicos de atención primaria, pediatras y enfermería tienen una privilegiada posición para promover la salud en niños, niñas y jóvenes transexuales. Además suelen ser la puerta de entrada al sistema sanitaria y recibir la demanda inicial de ayuda por parte de padres o los propios niños, niñas o adolescentes para resolver dudas y aliviar sufrimiento. Tanto para asesorar como para derivar adecuadamente a la Unidad especializada tienen que tener una adecuada formación y saber discernir entre aquellos y aquellas que manifiestan una expresión de género no normativo o variantes de género y los que realmente manifiestan disforia de género que serían los candidatos para derivar.
Las familias de los jóvenes transexuales juegan un papel clave mediante el apoyo y la amortiguación de los problemas a los que se tienen que enfrentar. También los miembros de la familia tienen que realizar su propio proceso de ajuste y adaptación a las manifestaciones de sus hijos transexuales. Pueden obtener ayudas adicionales de asociaciones de familias con hijos e hijas transexuales.

Necesidad de diagnóstico y tratamiento por profesionales especializados en equipos multidisciplares
La discordancia entre la identificación de género sentida y el sexo asignado y de crianza, produce un sentimiento disfórico que puede manifestarse en diferentes grados de intensidad en cada persona y momento vital (3). Ahora bien, diversas publicaciones sostienen que una gran mayoría de casos se inician a edades muy tempranas y si la identidad de género está perfectamente consolidada no hay motivos para esperar hasta la mayoría de edad para iniciar el tratamiento hormonal y quirúrgico (27).
En la actualidad es imposible realizar el diagnóstico de transexualidad o disforia de género basándose en criterios objetivos. El diagnóstico depende de la información suministrada por los propios transexuales y/o por la familia y el entorno, que en ocasiones es sesgada con o sin intencionalidad. Se realiza a partir de entrevistas clínicas por métodos psicológicos basados en criterios diagnósticos establecidos (3,4).
En la fase de diagnóstico, el conflicto de identidad de género, el desarrollo psicosexual y los potenciales problemas asociados son examinados por el profesional de la salud mental que generalmente es un psicólogo clínico. Junto a la valoración de la disforia de género y la satisfacción corporal, se miden aspectos generales del funcionamiento psicológico: habilidades intelectuales, habilidades de afrontamiento, rendimiento escolar, relaciones con iguales, funcionamiento familiar, sexualidad, orientación sexual, fantasías sexuales, el significado de travestirse, psicopatología y autoestima. La información es dada por el niño/a o adolescente pero también por sus padres en sesión conjunta.
Con el fin de crear expectativas realistas con respecto a la futura vida del adolescente, el clínico debe dar información sobre las posibilidades y limitaciones de la reasignación de género y sobre otros tipos de tratamientos como las intervenciones psicológicas.
Durante muchos años los protocolos internacionales (28) indicaban en los criterios asistenciales que no se deberían iniciar tratamientos irreversibles ni hormonales ni quirúrgicos en personas transexuales hasta que no se hubiera alcanzado la mayoría de edad, a pesar de que un numero amplio de transexuales venían manifestado una identidad persistente desde la infancia y un sufrimiento psicológico evidente que se incrementaba con la aparición de los signos puberales.
Hoy día, en cambio, hay equipos de tratamiento que defienden que se debe iniciar el proceso terapéutico durante la etapa puberal, habiendo una diagnóstico claro de persistencia y habiendo vivido el adolescente las primeras etapas puberales en su sexo biológico, con el fin de disminuir el sufrimiento psicológico, mejorar la aceptación social y mejorar el resultado estético en el aspecto del sexo deseado (29).
Hay que especificar que el tratamiento hormonal con bloqueo puberal no se debe iniciar hasta haber alcanzado el segundo-tercer estadio de Tanner, con presencia de estrógeno o testosterona en sangre y con una edad mínima de 12 años. Es reversible y consiste en la administración de análogos de GnRH que bloquean la pubertad hormonal en su sexo biológico. Retrasando o congelando la pubertad se consigue una mayor tranquilidad del adolescente que proporciona más oportunidad de explorar de forma más profunda con el profesional de la salud mental, el deseo de realizar un cambio corporal mediante tratamiento irreversibles posteriores.
Dentro del diagnóstico diferencial es de suma importancia descartar a niños, niñas y adolescentes cuya conducta simplemente no encaja en el estereotipo cultural de masculinidad o femineidad (géneros raros o variantes de género y travestis) así como aquellos que presentan trastornos de la diferenciación sexual (intersexos).
Dadas las consecuencias irreversibles, parcial o totalmente, de los tratamientos hormonales, es absolutamente necesario realizar un cuidadoso diagnóstico y una evaluación exhaustiva individualizada en Unidades especializadas. El diagnóstico debe ir apoyado por un seguimiento riguroso y continuo del menor y de su familia con el fin de asesorar durante el proceso de construcción de la identidad de género sentida (30).
Debemos tener en cuenta que la identidad sexual y de género forma parte de la personalidad y ésta es un sistema dinámico que se desarrolla en relación recíproca con el medio y que incluye al mismo tiempo factores disposicionales, culturales y sociohistóricos (31). Por consiguiente, el profesional que realiza el diagnóstico tiene que tener una buena formación en psicopatología del desarrollo en la infancia y adolescencia y ser competente en el diagnóstico y tratamiento de problemas mentales, además de ser un amplio conocedor de la disforia de género (18). Para poder incrementar la certeza diagnóstica y planificar de forma más adecuada la intervención, la evaluación debe ser multi y pluridimensional (32) y el profesional deberá tener instrumentos y conocimientos necesarios para seleccionar cuidadosamente a los candidatos más adecuados que se puedan beneficiar de los tratamientos precoces que demoran la pubertad (33) o proponer otras alternativas terapéuticas que contemplen el abanico de posibilidades de las distintas expresiones de género o recomendar una intervención específica si hubiera una trastorno psiquiátrico (18).




Referencias
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30. Vanderburgh R. Appropiate therapeutic care for familias with pre-pubescent transcender/gender-dissonant children. Child and Adolescent Social Work Journal 2009;26(2):135-54.
31. Richaud de Minzi MC. Diferentes perspectivas acerca de la personalidad en la niñez. Revista Iberoamericana de Disgnóstico y Evaluación Psicológica 2004; 17(1): 27-38.
32. Maganto C, Cruz S. Multitécnicas y multimétodos en la evaluación de la primera infancia. Revista Ibroamericana de Diagnostico y Evaluación Psicológica 2001; 12: 149-81.
33. Möller B, Schreier H, Romer G. Gender Identity Disorder in Children and Adolescents. Current Problems in Pediatric and Adolescent Health Care 2009; 39: 117-43.




Tabla 1. Género y términos relacionados.

Género Características psicológicas, conductuales y culturales asociadas con masculinidad o feminidad.
Rol de género Características, actitudes y rasgos de personalidad que cada sociedad, en un periodo histórico, designa como masculino o femenino y que es más típico del rol socia masculino o femenino.
Identidad de género El sentimiento personal y grado en que cada persona se identifica como masculina o femenina, o bien, una combinación de ambas. Es el marco de referencia interno, construido a través del tiempo, que permite a las personas organizar un autoconcepto y comportarse socialmente en relación a la percepción de su propio género.
Expresión de género La forma en que cada persona actúa para comunicar su género dentro de una cultura determinada.
Género variante Mostrar o expresar comportamientos, intereses o características que no se ajusten a las normas culturales dominantes para el sexo biológico.
Disforia de género Manifestación persistente de discordancia personal entre el sexo asignado al nacimiento (genético, gonadal, genital y morfológico) y sexo/género sentido.
Transgénero El comportamiento, la apariencia o la identidad de las personas que cruzan, trascienden, o no se ajusten a las normas culturalmente definidas para personas de su sexo biológico. Transgénero es un término general que empezó a usarse debido a la insatisfacción con el término categórico de transexual y reconoce las múltiples identidades de género que no se ajustan correctamente a las categorías rígidas de hombre o mujer. Incluye un espectro de identidades: transexual, andrógino, bigénero, género raro (genderqueer), travestido. Puede representar a quien ha sido objeto de la terapia hormonal o la cirugía estética con el fin de vivir en el rol de género de elección, pero no incluye a quienes han realizado reasignación quirúrgica genital.
Género raro (Genderqueer). Persona que no se ajusta a las distinciones de género convencionales pero no se identifica con ninguno de ellos, ambos, o una combinación de géneros masculino y femenino.
Andrógino Parcialmente hombre y parcialmente mujer en apariencia, de sexo indeterminado.
Travesti (Cross.dresser). Persona que viste con ropas, se pone maquillaje y adornos corporales asignado socialmente al sexo opuesto, pero acepta sus características sexuales y no desea alterarlas.
Transexual La persona que desea vivir y ser aceptada como miembro del sexo opuesto. Acompañado por un sentimiento de malestar con las características sexuales primarias y secundarias del sexo biológico propio y con deseo de eliminarlas mediante tratamiento hormonal y/o cirugía para hacer su cuerpo lo más congruente posible con el sexo deseado y preferid

2. Feb, 2015

Salud Mental y Salud Sexual. ¿Cómo lo abordamos?

Facund Fora Eroles
Psiquiatra. Centro Médico Teknon. Barcelona

A pesar de que en las primeras décadas del siglo XX la sexología era considerada una parte genuina de la psiquiatría, podemos afirmar que, actualmente, la sexualidad es una disciplina prácticamente olvidada en el ámbito psiquiátrico. Pocos especialistas poseen un conocimiento suficiente para manejarse con soltura en este campo.
En esta ponencia revisamos muy brevemente las razones de este olvido, para entrar a abordar, con más detenimiento, los problemas sexuales asociados a la patología psiquiátrica y los efectos secundarios sexuales asociados al tratamiento con psicofármacos.
Los cuadros depresivos son causa de un amplio espectro de disfunciones sexuales. Pero los tratamientos empleados, los antidepresivos, también se asocian frecuentemente con la aparición de disfunción sexual, principalmente los ISRS, el grupo más prescrito. Otros antidepresivos con diferente mecanismo de acción parecen provocar menos efectos adversos sexuales (agomelatina, bupropion, mianserina o mirtazapina). También algunos antipsicóticos provocan disfunción sexual con frecuencia, como es el caso de risperidona, paliperidona y amisulpride, mientras que otros (quetiapina, olanzapina, clozapina o aripiprazol) respetan más la función sexual.
La incidencia real de disfunción sexual es mucho más elevada que la comunicada espontáneamente por los pacientes. Por ello, es preciso que el médico conozca y valore esta posibilidad, teniendo en cuenta que los problemas sexuales causados por la medicación son una de las principales causas de abandono del tratamiento y de menoscabo de la calidad de vida de los pacientes.

15. Mar, 2014

Taller de crecimiento erótico

Dra. Mª José Tijeras.
Médica de Familia. Sexóloga. GT Sexología de Semergen. CS La Cañada. Almería.

En Atención Primaría contamos con una herramienta que no solo resulta terapéutica sino que es también de promoción y prevención frente a las disfunciones sexuales (DS), y esta es el Consejo Sexual.
En cualquier tratamiento de DS aparece como un de las terapias de primera línea.
No consiste en “aconsejar” al paciente o la pareja lo que debe hacer sino en facilitarle la información y las herramientas necesarias para que pueda tomar sus propias decisiones.
Uno de los principales pilares de este consejo es el aconsejar, en etapas iníciales de la terapia, unas relaciones desgenitalizadas y descoitalizadas , donde el logro orgásmico no sea lo esencial. Para ello se fomenta la erotización sensual y la intimidad, dando más importancia a las caricias no genitales.
Pues todo esto que parece tan fácil, no lo es, por muchos motivos, el primero de ello es que se requiere aprendizaje y entrenamiento, incidiendo en habilidades de comunicación para este tipo de entrevistas.
Y el segundo son las actitudes negativas hacia la sexualidad, nuestras y de nuestros pacientes. Que no son de extrañar pues en nuestra cultura se ha desarrollado la rigidez corporal y el miedo al contacto físico. Y somos cuerpo.
Difícilmente podremos transmitir este tipo de mensajes a nuestro entorno sin creerlos o sin vivenciarlos de manera positiva.
Con este tipo de talleres se intenta incidir en estos dos aspectos mediante actividades prácticas, participativas y vivenciales. Donde se intenta estimular nuestro principal motor del deseo y excitación, el cerebro, mediante un inductor psicógeno, como son las fantasías o inductores sensoriales con contenido erótico.
Otro objetivo es iniciar al grupo en la sensibilización corporal y potenciar el sentido del tacto como órgano sensorial y de comunicación. Además la piel es el principal órgano erógeno extragenital por excelencia.
Necesitamos desde que nacemos hasta que morimos que toquen nuestra piel, pero a veces por la edad, enfermedades o nuestras experiencias negativas, hacen que esta sea menos sensible y las bloqueamos.

“Nunca se puede predecir lo que va a excitar a alguien.”
Nancy Friday. Mi jardín secreto

16. Mar, 2013

La disfunción eréctil como síntoma centinela de patología cardiovascular

José Luis Llisterri Caro
Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Centro de Salud Joaquín Benlloch (Valencia)

La disfunción erectil (DE) es un trastorno de alta prevalencia que a menudo es debido a causas orgánicas, entre las que destacan las vasculares y, en menor medida, las neurológicas, hormonales, locales o farmacológicas. En los últimos años las evidencias han otorgado a la DE la categoría de marcador precoz de riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV). El vínculo entre disfunción endotelial, DE y ECV está claramente establecido en enfermos con factores de riesgo cardiovascular (FRCV) como el tabaquismo, HTA, dislipemia, diabetes o síndrome metabólico. De igual forma, en pacientes sin estos FRCV la DE podría ser un marcador precoz de estas condiciones.
Desde un punto de vista práctico la DE puede considerarse una manifestación clínica de una ECV que afecta a la circulación peneana de igual manera que la cardiopatía isquémica (angor o infarto de miocardio) es la manifestación clínica de la afectación vascular coronaria. El mecanismo etiopatogénico por el cual las enfermedades cardiovasculares y algunos FRCV pueden causar DE se atribuye a la presencia de una arterioesclerosis en los vasos del pene, que ocasiona una disminución de la elasticidad y disfunción del endotelio. El aumento de endotelina en la luz vascular, la disminución del NO por el estrés oxidativo y el desequilibrio entre sustancias vasopresoras y vasodepresoras son las causantes del daño endotelial. A nivel de los vasos bulbocavernosos se produce una disminución de la luz vascular que dificulta la relajación de la musculatura lisa vascular y el relleno sanguíneo de los cuerpos cavernosos.
La valoración de la DE debe ser una práctica sistemática en las consultas de atención primaria. Se debe investigar la existencia de DE en todos los varones hipertensos en general y especialmente en aquéllos que padecen diabetes mellitus o ECV. De igual forma, debe descartarse la existencia de otros FRCV, diabetes, vasculopatía arteriosclerótica y ECV en todos los varones que consultan por DE.
La historia clínica debe ser lo más completa y detallada posible, con el fin de intentar determinar si la DE es de origen orgánico, psicógeno o mixto. Debe incluir aspectos médicos, sexuales y psicosociales, un exhaustivo examen físico y los estudios habituales recomendados por las guías de práctica clínica. Los cuestionarios estandarizados más comúnmente utilizados para el diagnóstico de la DE son el IIEF (Internation Index of Erectile Function) y el SHIM (Sexual Health Inventory for Men).
El tratamiento habitual de la DE en atención primaria incluye, generalmente en el primer escalón, el asesoramiento sexual y el empleo de fármacos como los inhibidores de la fosfodiesterasa 5. Respetando sus contraindicaciones formales, son fármacos eficaces y seguros.

16. Mar, 2013

Disfunción sexual provocada por psicofármacos. Un reto para la medicina del nuevo milenio.

Angel Luis Montejo González. Profesor Psiquiatría. Universidad Salamanca.

Durante los últimos años la comunidad científica ha prestado más atención a un problema hasta ahora subestimado por los clínicos: la interferencia de la disfunción sexual secundaria al uso de psicofármacos en los pacientes, su influencia en el cumplimiento del tratamiento y en su eficiencia global. Los antidepresivos se asocian frecuentemente con la aparición de disfunción sexual (DS) principalmente ISRS, venlafaxina y clomipramina. Otros antidepresivos con diferente mecanismo de acción parecen provocar menos efectos adversos sexuales (mirtazapina, bupropion, y agomelatina). También algunos antipsicóticos provocan disfunción sexual con cierta frecuencia, como es el caso de risperidona, paliperidona y amisulpride. Lamentablemente la incidencia real de la disfunción está subestimada y es preciso el empleo de cuestionarios específicos y de entrevistas dirigidas a obtener esta información de los pacientes ya que las comunicaciones espontáneas de este efecto adverso no superan el 15-20 %. Utilizando el Cuestionario de Disfunción Sexual Secundario a Psicofármacos SALSEX (Montejo et al 2000.) diseñado para este fin y que incluye preguntas sobre cambios en la libido, orgasmo, eyaculación, función eréctil y satisfacción sexual general. Los resultados han demostrado que la incidencia real de la disfunción sexual era muy superior a la que aparecía en la ficha médica de los antidepresivos y antipsicóticos. El efecto adverso encontrado con más frecuencia era el retraso en la eyaculación /orgasmo y el descenso del interés sexual
Los mecanismos fisiopatogénicos implicados parecen ser multifactoriales y complejos. El incremento de serotonina provoca descenso de libido y retraso de orgasmo/anorgasmia. La Hiperprolactinemia secundaria al uso de estos antipsicóticos provoca disfunción eréctil y descenso del deseo sexual. Se han podido probar posibilidades de manejo de la disfunción sexual mediante la espera de la remisión espontánea, (mejora un 20% de los pacientes al cabo de 6 meses), reducción de dosis si es posible o bien cambio por otro fármaco con menor perfil de afectación de la función sexual. El empleo de “antídotos” como sildenafilo o tadalafilo ha sido útil para revertir la disfunción eréctil iatrogénica Debido a las sorprendentemente elevadas cifras de incidencia de la disfunción sexual, hasta ahora poco exploradas por los clínicos, así como a la afectación de la calidad de vida del paciente y a la posibilidad de abandono del tratamiento, es necesario que el médico investigue directamente este problema en todos los pacientes que reciben antidepresivos y/o antipsicóticos. La investigación rutinaria de la función sexual detectará la existencia y la aceptación por el paciente de este efecto adverso que con más frecuencia de la deseada conduce al incumplimiento terapéutico.

16. Mar, 2013

Tratamiento de la disfunción eréctil en el paciente prostático

Dr. José Luis Arrondo
Urólogo. Andrólogo. Vicepresidente de la Academia Española de Sexología y Medicina Sexual. Hospital de Navarra.

La próstata, una glándula hormono dependiente y andrológica por excelencia.
La evaluación y el tratamiento de la función sexual en los pacientes con STUI/HBP sugieren consideraciones específicas:
a) Asociación epidemiológica y fisiopatológica entre los STUI y la disfunción sexual masculina. La etiopatogenia de los varones con DE y/o STUI suele ser multifactorial, con la presencia de comorbilidades que influyen sobre la salud sexual. Evaluar patologías asociadas, donde subyace un denominador común: la disfunción endotelial.
b) Al implantar cualquier tratamiento, explicar con detenimiento los efectos adversos sobre la respuesta sexual. Los estudios revisados nos confirman la necesidad de incluir el impacto del tratamiento de la HBP sobre la sexualidad a largo plazo.
Estudio diagnostico inicial de los STUI y DE:
a) Historia clínica sexual y prostática detallada.
b) Exploración física orientada
c) Determinaciones analíticas, incluyendo valoración androgénica.
d) Cumplimentar cuestionarios validados

Abordaje terapéutico de la DE con STUI secundarios a HBP
Objetivos del tratamiento en estos pacientes.
La terapia específica de la DE y los STUI dependerá, entre otros parámetros, de la severidad de los síntomas.
Descripción detallada y crítica de las diferentes estrategias terapéuticas en este tipo de pacientes. Con relativa frecuencia se tratará de terapias combinadas:
1- Modificaciones en el estilo de vida
2- Terapia farmacológica
- Los alfa-bloqueantes
- Los Inhibidores selectivos de la 5alfa-reductasa
- Tratamiento combinado: Inhibidores 5alfa + Alfa-bloqueantes
- Anticolinérgicos solos o en combinación con alfa-bloqueantes.
- Novedosa posibilidad: los inhibidores de la PDE5
Tadalafilo 5 mg, toma diaria
- Combinar IPDE-5 con otros alfa-bloqueantes o con In.5alfa-reductasa
3- Tratamiento quirúrgico
Evaluaremos los efectos secundarios de las diversas terapias sobre la salud sexual.
Revisión de los estudios publicados que demuestran que el tadalafilo 5 mg diario, sólo a en combinación con otros fármacos, ha demostrado ser eficaz, seguro y bien tolerado mejorando los STUI y la DE.
Insistiremos en que nuestro prisma profesional debe abarcar la salud integral del varón: del síntoma al síndrome y del órgano al organismo.